Медицина скачать реферат

[ книги ] [ рефераты ] [ новости ] [ ридеры ] [ регистрация ] [ вход ]
[ новинки книг ] [ категории книг ] [ правила ]

ПТСР скачать реферат

Материал и методы
Нами обследовано 200 пациентов (120 мужчин и 80 женщин) ввозрасте от 21 года до 47 лет (средний возраст 31,2 года). Среди них 110 больных (45 мужчин и 65 женщин) соответствовали диагностическим критериямрасстройств адаптации (РА), клинической картиной, отвечающей симптоматологии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), а 90 пациентов – отвечаликритериям хронического ПТСР. Из них 65 участвовали в боевых действиях. У 38 пациентов имелась в анамнезе закрытая черепно-мозговая травма с явлениямисотрясения головного мозга; у 26 больных с ПТСР на первый план в клинической картине выступали соматоформные нарушения, не нашедшие подтверждения в видеорганной патологии, а сама клиническая картина ПТСР отчетливо проявилась лишь спустя 6 мес после психотравмирующего события, что позволило говорить оботставленном варианте хронического ПТСР.
По характеру психотравмирующих ситуаций больныераспределились следующим образом: боевые действия (боевой стресс) – 65 наблюдений; смерть близкого человека – 25 наблюдений; развод (неожиданный ухододного из супругов) – 54 наблюдения; угроза увольнения (неожиданное увольнение с работы) – 56 больных.
Длительность психопатологических расстройств варьировала от 6 мес до 1,5 года и в среднем составила 8,9 мес, причем у больных с РА – от 6 до14 мес (в среднем – 7,8 мес).
Преморбидные качества личности в 23% наблюдений характеризовались чертами тревожной мнительности, в 35% случаях можно былоговорить о сенситивных и одновременно эмоционально-ригидных больных, у 18% исследуемых обнаруживались акцентуированные истеровозбудимые черты характера, ав 24% личность представлялась синтонной.
Оценка преморбидных качеств у больных с хроническим ПТСР,развившемся в результате боевого стресса, не выявила патологических черт характера в 58% случаев. В 48% наблюдений можно было говорить о незначительнойакцентуации характера по возбудимому (26%) и психастеническому (22%) типам. Подавляющее большинство обследованных определяющими чертами своего характерасчитали "доброту, жизнерадостность", "уравновешенность", что позволило отнести их к синтонным личностям. Длительность ПТСР составляли от6–8 мес до 2 лет: в среднем – 1,2 года. У 60% обследуемых в анамнезе был предтравматический опыт (опыт участия в боевых действиях до развитияПТСР).
Клиническая типология ПТСР
Удельный вес и значимость соотношения коморбидныхсимптомов и осевых симптомов ПТСР позволяет выделить несколько типов ПТСР, что имеет практическую терапевтическую значимость.
Тревожный тип ПТСР (наблюдается у 32% больных) характеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированнойтревоги на гипотимно-окрашенном аффективном фоне с переживанием, не реже нескольких раз в сутки, непроизвольных, с оттенком навязчивости представлений,отражающих психотравматическую ситуацию. Характерна дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта, раздражительности,напряженности. Расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии, опасениями закачество и продолжительность сна, страхом перед мучительными сновидениями (эпизоды боевых действий, насилия, зачастую расправ с самими больными). Больныечасто намеренно отодвигают наступление сна и засыпают лишь под утро. Характерны пароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха,сердцебиением, потливостью, ознобом либо приливами жара. Больные самостоятельно обращаются за помощью, и хотя доминирует стремление избежать ситуаций,напоминающих о психотравме, стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, получая облегчение от активности.
Астенический тип ПТСР (27% наблюдаемых) отличается доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения снижен с переживаниембезразличия к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушия к проблемам семьи и рабочим вопросам. Поведение отличается пассивностью, характернопереживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В течение недели несколько раз возникаютнепроизвольные представления эпизодов психотравмирующей ситуации. Однако в отличие от тревожного типа в данных случаях представления лишены яркости,детальности, эмоциональной окрашенности и определяются больными как "возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости".Расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня. Избегающее поведениенехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью.
Дисфорический тип ПТСР (21% исследуемых) характеризуется постоянным переживанием внутреннего недовольства, раздражения,вплоть до вспышек злобы и ярости, на фоне угнетенно-мрачного настроения. Больные отмечают высокий уровень агрессивности, стремления выместить наокружающих обуревающие их раздражительность и вспыльчивость. В сознании диминируют представления агрессивного содержания в виде картин наказания мнимыхобидчиков, драк, споров с применением физической силы, что пугает больных и заставляет сводить свои контакты с окружающими к минимуму. Зачастую сдержатьсяне могут и на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют. Наряду с этим возникают непроизвольные представления психотравмирующихситуаций, сценоподобного характера. Нередки сцены насилия с активным участием самих больных. Внешне больные мрачные, мимика с оттенком недовольства ираздражительности, поведение отличается отгороженностью. Типично избегающее поведение, замкнутость, малословность. Активно жалоб не предъявляют и попадаютв поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, регистрируемыми близкими или сослуживцами.
Соматоформный тип ПТСР (20% наблюдений) характеризуется массивными соматоформными расстройствами с преимущественнойлокализацией телесных сенсаций в кардиологической (54%), гастроэнтерологической (36%) и церебральной (20%) анатомических областях, сочетающиеся спсиховегетативными пароксизмами. Собственно симптомы ПТСР возникают у данных больных спустя 6 мес после психотравмирующего события, что позволяет эти случаиобозначить как отставленный вариант ПТСР. Типично формирование избегающего поведения на фоне панических атак, а симптомы эмоционального оцепенения ифеномены "флэш-бэк" встречаются достаточно редко и не носят столь тягостного эмоционального характера. Депрессивный аффект представленнедифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожно-фобическими включениями. Идеаторный компонент симптомокомплекса больше представлен ипохондрическойфиксацией на телесных сенсациях и пароксизмальных приступах с выраженной тревогой ожидания их возникновения, чем симптомами гипервозбуждения ипереживанием психотравмирующей ситуации.
Дифференцированная психофармакотерапия
Выделенные типы ПТСР имеют непосредственную практическуюзначимость, так как современная психофармакотерапия исповедует принцип синдромов-мишеней, а дифференцированная оценка симптомокомплекса ПТСРопределяет выбор психофармакологических препаратов либо их сочетаний.
В соответствии с указанными наиболее часто встречающимисятипами ПТСР проводилась дифференцированная психофармакотерапия.
Учитывая тот факт, что ПТСР является мультисистемнымнейробиологическим расстройством, разработка терапевтических программ, разделенных на его биологические подтипы, также согласуется с принципомсиндромонаправленной терапии.
Так, при тревожном типе ПТСР наиболее эффективнымпрепаратом оказался коаксил, назначение которого в стандартной суточной дозировке 37,5 мг в 3 приема приводило к достаточно быстрой редукции тревоги,особенно к 14-му и 21-му дням терапии, тогда как редукция депрессии ко 2-й неделе лечения была более плавной, а к 21-му дню составила около 50% отпервоначальной выраженности. При приеме коаксила к концу 2-й недели уменьшались расстройства сна в фазе засыпания и сглаживалась эмоциональная окраска ночныхкошмарных сновидений. Присоединение к терапии коаксилом пролонгированной формы тегретола в вечернее и ночное время способствовало нормализации сна и полнойредукции ночных кошмаров. В меньшей степени поддавались терапевтической редукции избегающее поведение и феномены "флэш-бэк", что подтверждаетболее сложный характер данных расстройств.
Дисфорический вариант ПТСР определял назначениемонотерапии карбамазепином (тегретолом) как в виде обычной, так и ретардированной формы. Отмечалась быстрая редукция (уже к 7-му дню)дистимических и дисфорических аффективных расстройств, к концу 2-й недели – выраженное снижение интенсивности и чувственной окраски агрессивных представлений,а воспоминания связанные с психотравмирующей ситуацией возникали крайне редко и не носили травмирующей, чувственной окраски.
Оценка терапевтической редукции симптома мгновенного возврата в психотравмирующую ситуацию показала его терапевтическую резистентность. Можнобыло говорить о незначительной редукции данного феномена, а к периоду окончания лечения признак ("флэш-бэк") оценивался нами как симптом среднейвыраженности, что подтверждает его глубинную бессознательную природу и требует дальнейшей коррекции на последующих этапах лечения и реабилитации.
На фоне проводимой терапии уже к концу 1-й недели выраженность и частота кошмарных сновидений значительно уменьшались, а кпериоду окончания лечения можно было говорить об эпизодических, слабо эмоционально окрашенных сновидениях, которые вспоминались в утренние часы, но недоминировали в сознании и не определяли ночных побуждений.
Оценка симптомов тревоги и депрессии у больных с ПТСР иособенности терапевтической динамики эмоциональных расстройств позволяют сказать, что значительно выраженная тревога до лечения включала преобладающуюсоматическую составляющую и значительно ей уступающую психическую. В конце лечения соматическая тревога практически полностью редуцировалась, однако слабовыраженные симптомы психической тревоги оставались. В этой связи можно также говорить о значительной степени выраженности депрессии у больных с ПТСР долечения и редукции депрессивных расстройств до степени легких нарушений к окончанию терапии. Нами получены данные об эффективности в случае затяжноготечения ПТСР флюанксола – тимонейролептика, обладающего в дозах до 3,0 мг в сутки энергизирующим и собственно тимоаналептическим действием. Препаратособенно показан при астеническом с затяжным течением типе ПТСР.
Все выше сказанное подтверждает необходимость дальнейшегоцеленаправленного дифференцированного лечения у больных с ПТСР с учетом синдромальной структуры расстройств и удельного веса коморбиднойсимптоматологии. По данным мировой литературы, терапия ПТСР не должна быть меньше 6 мес непрерывного лечения.
Особо следует остановиться на поведенческом тимоаналептическом и в целом стрессопротективном действии ретардированной формыкарбамазепина (тегретол CR-200). Препарат назначался как в виде монотерапии, в дозах до 400 мг в сутки в 2 приема (утро, вечер), так и всочетании с альпразоламом. В последнем случае за счет комбинированной терапии удавалось обходиться меньшей суточной дозировкой ксанакса, а вечерне-ночныеназначения тегретола-ретард определяли глубокий сон без сновидений, с хорошим пробуждением в утренние часы. Препарат оказался особенно эффективным притерапии расстройств сна у лиц с органически измененной почвой либо последствиями закрытой черепно-мозговой травмой и контузией. Влияние наповеденческую активность тегретола CR-200 выражалось в быстрой редукции дисфорического оттенка настроения, раздражительности, агрессивности. К 5-му днюотмечали регрессию слезливости и эмоциональной лабильности. Собственно тимоаналептическая составляющая психотропной активности карбамазепинапроявлялась в значительной редукции депрессии, ангедонии, гипотимии, а также эмоциональной гиперестезии. На фоне приема препарата вынужденные воспоминания отравмирующей ситуации в процессе общения с сослуживцами не носили столь яркого эмоционально окрашенного стрессогенного характера, что позволяет считать егопрепаратом выбора при терапии дисфорического типа ПТСР.
Эффективность терапии серотонинергическим антидепрессантомсертралином отмечена при различных типах ПТСР, но наиболее эффективен препарат при тревожном и маскированном (соматоформном) типе ПТСР.
Терапевтическая редукция тревоги в структуре ПТСР на фоне терапии золофтом (сертралин) носит неоднозначный характер. К 7-му днюотмечается углубление тревожных расстройств, особенно за счет соматической тревоги, которая к 10-му дню терапии становится несколько меньше: а к 14-муможно говорить о выраженной обратной динамике тревожных нарушений. Пик анксиолитического эффекта сертралина приходится на период с 14-го по 15-й деньтерапии. На 60-е сутки тревожные симптомы минимальны.
Редукция феномена "флэш-бэк" и кошмарныхсновидений: с 7-го по 14-й день отмечается значительное обратное развитие, но максимальным оно становится к 45-му дню (полная редукция кошмарных сновидений),а с 14-го по 28-й день отмечается уменьшение феномена "флэш-бэк", который, однако, не подвергается полной редукции и к концу второго месяцалечения.
Редукция феномена "избегающего поведения" начинает проявляться в незначительной степени к 14-му дню лечения и становитсяотчетливой к 45-му дню терапии. К концу 2-го месяца можно говорить о легкой степени расстройств, но не об их редукции.
И, наконец, обратная динамика "эмоционального оцепенения" носит как бы двухфазный характер, нарастая к 28-му дню, азатем к 45-му и 60-му, но не исчезая полностью.
Следует особо подчеркнуть, что среди пролеченных больных былилица, как с острыми, так и с хроническими расстройствами, что, вероятно и нашло отражение на результатах психофармакотерапии сертралином. В случаях с затяжными хроническим течением необходима терапия не менее 6 мес и, возможно, с присоединением мягких энергезирующих тимонейролептиков.
Выводы
1. ПТСР является сложным транснозографическим образованием, проходящим через тревожные и депрессивные расстройства,отличающимся от хорошо известных психогенных нарушений (невротической депрессии, неврозов, постреактивных развитий личности) стойкостью и многолетнейактуальностью психогенно сформированной симптоматики, ограниченностью симптоматики, отражающей стрессовые события, но с тенденцией к формированиюагорафобических расстройств и депрессивных коморбидных симптомов.
2. В зависимости от типа доминирующего депрессивного аффектаформируется определенный тип ПТСР, что определяет структурирование тревожного, астенического, дисфорического и соматоформного типов ПТСР.
3. Типы ПТСР и закономерности их формирования определяют выбор дифференцированной терапии. Синдромально направленная психофармакотерапияПТСР определяет выбор психотропных препаратов и их конечную терапевтическую эффективность как в виде монотерапии, так и в виде различных сочетаний.
4. Наличие тревожного типа ПТСР обусловливает назначение атипичных трициклических антидепрессантов (тианептин) в сочетании сальпрозоламом или карбамазепином.
5. Астенический тип ПТСР требует назначения серотонинергических антидепрессантов (сертралина) в сочетании стимонейролептиками (флюанксолом) в малых энергезирующих и тимоаналетически действующих дозировках.
6. Дисфорический тип ПТСР определяет назначение ретардированной формы карбамазепина в сочетании с альпрозоламом, а впоследующем –присоединение к терапии сертралина.
7. Маскированный (соматоформный) тип ПТСР с отставленнымначалом определяет терапию сертралином с последующим присоединением флюанксола.

Добавлен: 13.01.2012, 14:01 [ Скачать с сервера (53.5 Kb) ]
Категория: Медицина | Добавил: Lakomka
Просмотров: 1269 | Загрузок: 137
Рейтинг: 0.0/0

форма входа

Логин:
Пароль:

объявления

Каждый кусочек, который кладет в рот будущая мама, – это большая ответственность. Однако не нужно думать, что все девять месяцев вам только и предстоит, что одергивать себя, чтобы не съесть и не выпить чего-нибудь лишнего. В этой книге вам предлагается огромный выбор рецептов вкусных и полезных блюд, несложных в приготовлении и не противоречащих ре...
В книге собраны психологические знания, призванные помочь молодым людям становиться более сильными личностями и достигать жизненных успехов. Речь пойдет о путях личностного и интеллектуального развития, об эмоциях и чувствах, о навыках бесконфликтного общения, о способах психологического влияния и защиты от него. Книга предназначена для подростков,...
Другая жизнь началась у Ольги Громовой и ее мужа Сергея Барышева. Теперь они живут в Таиланде, где у Сергея огромный строительный заказ – сеть отелей на побережье. Однако не все так радужно в их отношениях. Сергея, как тропический тайфун, захватывает новое чувство. Он и рад бы бороться с собой, но это наваждение сметает все на своем пути – разумные...
Новое слово в жанре военно-исторической фантастики! Неожиданное переосмысление вечного сюжета о «провале во времени».

Выживет ли наш современник, пусть даже ветеран спецназа, оказавшись в кровавом аду 1941 года, да еще и в теле матерого зэка – «черного бушлата»? Помогут ли боевые навыки легендарной группы «Альфа» против «волкодавов» НК...

объявления

БАРОККО

[Архитектура] - скачать

ЭГП

[Геодезия, геология] - скачать

АККУМУЛЯТОРЫ

[Физика] - скачать

Вопросы интенсификации обучения

[Педагогика] - скачать

Антенные решетки

[Радиоэлектроника] - скачать

- Tвopчecкaя дeятeльнocть Aлeкceя Bacильeвичa Koльцoвa
- Вибровставки (гибкие вставки), резиновые компенсаторы, что это
- Kнигoпeчaтaниe и paзвитиe эcтoнcкoй литepaтypы в XVII в.
- Изoбpaжeниe чeлoвeчecкиx xapaктepoв в пpoизвeдeнияx И. C. Typгeнeвa
- Как выбрать строительный клей
- Банкет с полным обслуживанием
- Забытые музы русских поэтов
- Худрук Ленкома Юрий Бутусов стал главным режиссером Театра Вахтангова
- Что такое SEO?
- Рюкзаки женские – модные и функциональные
- НДС на книги останется прежним
- Авиaпepeлeт
- Игра за Спецназ в Counter-Strike 1.6
- Эта многоликая керамика
- Монтаж отопления
- Aлeкcaндp Paдищeв pyccкий пиcaтeль XVIII вeкa
- Ocнoвныe тeмы и мoтивы в пpoизвeдeнияx бeллeтpиcтoв-paзнoчинцeв XIX вeкa
- Что такое паркетная доска и какие у нее преимущества
- Paccкaз «Peкa игpaeт» B. Г. Kopoлeнкo и eгo cвoeoбpaзиe
- Настенные и напольные котлы
- Bлияниe нayки нa литepaтypy
- Литepaтypoвeдeниe и иcкyccтвoзнaние
- Черкассы: достопримечательности и описание
- Хмельницкий (город): достопримечательности
- Достопримечательности Винницы
- Филocoфcкo-иcтopичecкaя кoнцeпция poмaнa «Пeтepбypг» Aндpeя Бeлoгo
- Poмaн «Пeтepбypг» Aндpeя Бeлoгo: o Poccии и peвoлюции
- Виды бейджей. Размер бейджа и его предназначение
- Преимущества окон из лиственницы
- Спутниковый интернет и его преимущества
- Прокат автомобилей: преимущества и достоинства
- Мягкая кровля: виды, особенности монтажа, преимущества
- Яблоня — особенности выращивания и выбора саженцев
- Общие сведения и краткая история Майкопа
- Что такое вывод из запоя
- Пoэтичecкoe твopчecтвo Aндpeя Бeлoгo нaчaлa 1900-x гг.
- «Cимфoнии» Aндpeя Бeлoгo и иx xyдoжecтвeнныe ocoбeннocти
- Первый раз в детский сад. Медицинская карта для детского сада
- Что такое лотки для теплотрасс? Какие функции они выполняют?
- Пpeкpacный и cтpaшный миp в пoэзии A. A. Блoкa
- Pacцвeт пoэтичecкoгo тaлaнтa A. A. Блoкa в 1910-e гг.
- Виды теплообменников, их устройство и принцип работы
- Мебельный крепеж – виды и особенности применения
- Балет для взрослых: в чем преимущество популярного танцевального направления
- Тайский бокс и его особенности
- Что такое аккумулятор и для чего он нужен в автомобиле?
- Преимущества работы вебкам модели на студии
- Достоинства сигар и их история
- Как выбрать лучшего адвоката по уголовным делам?
- Пepвыe пoэтичecкиe oпыты Aлeкcaндpa Aлeкcaндpoвичa Блoкa